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青岛市腔镜外科中心治疗项目


一、腹腔镜胃癌根治术

胃癌是最常见的恶性肿瘤之一,发病率很高。据统计在我国胃癌死亡率占所有恶性肿瘤死亡的23.2%,在消化系统恶性肿瘤的死亡病例中,约有半数死于胃癌。全世界范围内是发病率最高的癌症之一,男性的发病率是女性的1.5~2.5倍。胃癌的发病率随着年龄的增加而显著升高,以男性胃癌发病率为例,45~54岁发病率为70/10万,55~64岁阶段为145.7/10万,65~74岁为264.3/10万。中国胃癌发病率统计,男性为37.1/10万,女性为17.4/10万。每年新发胃癌患者达40万人,死亡人数达30万人,胃癌是中国的第三大常见肿瘤(在男性中排在肺癌和肝癌之后,女性排在乳腺癌和肺癌之后)。尽管胃癌的外科治疗取得了显著的进展,但目前进展期胃癌术后5年生存率仍徘徊在40%左右。腹腔镜早期胃癌根治手术方式经过10余年的发展,技术已逐渐成熟,取得了与开腹手术相当的近、远期疗效,已被新版日本胃癌治疗规约接受为早期胃癌的标准治疗方案之一。腔镜中心通过腹腔镜胃癌根治术中对手术操作和新鲜的尸体标本解剖的观察,对腹腔镜远端胃癌D2根治术的手术路径、镜下可利用的解剖定位标志及淋巴结清扫相关解剖学特点和规律进行了系列研究,观察腹腔镜视角下胃周边动静脉及其分支的解剖毗邻关系和形态特征,并根据腹腔镜下血管的解剖特点,提出了合理的腹腔镜远端胃癌D2根治手术路径,达到了腹腔镜远端胃癌根治术中利用镜下解剖定位标志不但能够保证手术在正确的间隙和解剖层面进行,而且按血管周围间隙构成的层面解剖清扫淋巴结有利于在遵循肿瘤根治的原则下完成手术,达到微创和根治兼顾的效果;同时结合术前和术后的综合治疗提高病人的生存率。腔镜中心在胃癌方面不仅强调临床工作还注重科研研究和创新,在国内杂志上发表了多篇关于腹腔镜胃癌根治术相关论文,并取得了二项科研成果,在省内形成了很大的影响,并获得了同行的高度评价和认可。腹腔镜胃癌手术是近年胃癌外科发展的热点,自1991年日本Kitano等率先开展腹腔镜胃癌根治术以来,腹腔镜胃癌手术报道逐年增加,手术适应证亦逐步扩大,由早期胃癌拓展到较早的进展期胃癌,淋巴结清扫范围亦由D1、D1+逐步发展到D2。1997年Goh等首次将腹腔镜胃癌D2手术用于治疗进展期胃癌,此后腹腔镜胃癌D2手术报道逐渐增多。越来越多的研究表明,腹腔镜胃癌D2手术能够达到与开腹手术相当的淋巴结清扫范围,其平均淋巴结清扫数量与同期开腹手术相比差异无统计学意义,其在技术上的安全性、可行性得到了证实。但临床上通过对腹腔镜胃癌根治术中观察胃周围淋巴结解剖复杂,加之淋巴结分组多,淋巴结清扫成为腹腔镜胃癌根治手术的重点和难点。因此,探讨腹腔镜胃癌根治术的手术路径及如何有效地实施腹腔镜胃癌D2淋巴结清扫、减少并发症的发生,提高患者术后生存率,一直是国内、外学者所关心的热点问题。

 

二、腹腔镜结直肠癌根治术

近年来,随着人民生活水平的不断提高,饮食习惯和饮食结构的改变以及人口老龄化,我国结直肠癌(colorectal cancer,CRC)的发病率和死亡率均保持上升趋势。其中,结肠癌的发病率上升尤为显著。大多数患者发现时已属于中晚期。近年来,中国结直肠癌发病人数和死亡人数呈增长态势。据统计,中国每年新发病例已超过17万,是中国发病率排第四位的恶性肿瘤性疾病。尽管直肠癌外科治疗的技术不断提高, 5年生存率始终徘徊在35%~55%之间,没有明显改善。日本曾于上世纪的70年代首先在有条件的医院开展了以侧方清扫为主的淋巴结扩大清扫术,虽然生存率和局部复发率与以往的资料相比显示出了优异的效果,却以术后高发率的排尿、性功能障碍受到了欧美国家的指责。我国直肠癌的侧方淋巴结清扫已开展30多年,随着TME技术的推广,下段直肠癌是否还需要进行侧方淋巴结清扫及清扫范围一直存在着争论。近年来随着保留盆腔植物神经丛手术的开展,术后排尿功能和性功能障碍等并发症逐渐减少,手术近远期疗效明显提高,直肠癌的侧方淋巴结清扫这一观点和方法逐渐受到重视。目前,腹腔镜结直肠手术已在国内外广泛开展,成为腹腔镜消化道外科中最成熟的手术方式之一,不但是治疗结直肠良性疾病的“金标准”,而且对曾有争议的腹腔镜结直肠手术可否用于治疗结直肠癌,经许多的大型随机对照临床研究,证实了它的可行性与安全性。腹腔镜手术治疗结直肠癌的疑问正在逐渐消除。随着腹腔镜结直肠手术水平的逐步提高和手术规范的日益完善,这种微创手术具有广阔的发展前景。随着术前新辅助化疗和放疗的应用,低位直肠癌的保肛率在逐步增加,同时患者对术后生活质量的要求也在不断提高,因此术中在彻底清扫盆腔淋巴结同时保留盆腔植物神经,保留术后排尿功能和性功能是今后研究的重点。

 

三、腹腔镜完全腹膜外疝修补术

腹外疝是腹部外科最常见的疾病之一,并以突出的解剖部位命名,其中以腹股沟疝发生率最高,占90%以上,股疝次之,占5%左右,较常见的腹外疝还有直疝、切口疝、脐疝和白线疝。自1884年Bassini疝修补手术延续至今己被广大外科医生所接受,以后的McVay , Halsted修补方法和Shouldice手术都为疝的治疗做出了贡献。国际上近二十年来手术治疗腹股沟疝的方法有了较大的变化,这主要是由于传统方法有缝线张力,和在不同解剖层次上缝合的缺点,更由于修补材料的新发展和对腹股沟解剖的新认识。至90年代中以后,国外有张力的、传统的疝修补己逐渐被无张力修补技术所替代。近年腔镜外科中心开展了腹腔镜完全腹膜外疝修补术(totally extraperitoneal prosthesis, TEP),由于术中不需防粘连补片及疝钉枪固定补片,同时不需缝合腹膜,手术费用明显低于其他腹腔镜疝手术,且有对腹腔干扰小、术后恢复快等优点,越来越受临床医生的欢迎,腹腔镜完全腹膜外疝修补术的技术难点主要是腹膜前间隙的建立、解剖标志的应用、疝囊的正确分离与离断和补片放置的位置及固定,正确掌握上述技术是减少术后并发症和复发的关键,对隐匿疝的诊断和处理临床上仍要进一步研究。

腹腔镜疝修补术中TAPP与TEP有各自的特点:TAPP操作时,解剖标志清晰,操作空间大,易观察疝内容物,操作更容易,但需进入腹腔,开展初期较易并发内脏损伤、戳孔疝、小肠梗阻等腹腔内并发症;TEP操作空间较小,手术较TAPP困难,难复性疝、滑疝及下腹部有手术瘢痕者为其相对禁忌,最好选择TAPP。2005年的Cochran系统评价发现,TAPP修补易出现戳孔疝和内脏损伤,而TEP较易中转开放手术,目前还没有足够的证据显示这两种手术方法在有效性方面有何区别。有研究表明,使用中线位的腹膜与腹直肌后鞘之间入路完成TEP,能减少腹膜破裂,便于放置补片。腹膜破裂得越晚,其造成的手术中转率越低,因此应优先分离膀胱前间隙和外侧间隙等不易发生腹膜破裂的部位。IPOM作为腹腔镜腹股沟疝修补的最早术式,由于术后粘连及移位明显,现主要用于腹壁切口疝修补,用于腹股沟疝则仅限于已多次复发特别是腹膜前间隙已植入过补片者。

 



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