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医疗前沿--单孔腹腔镜技术

 

1、单孔腹腔镜技术介绍
随着微创外科技术的发展,腹壁无瘢痕手术(scarless surgery)已成为人们研究的新热点。其基本入路是经自然腔道内镜手术(natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)和经脐单切口腹腔镜手术(single incision laparoscopic surgery, SILS)NOTES是通过自然腔道(胃、结直肠或阴道)的切口、将软性内镜置入腹腔进行手术,从而达到腹壁无瘢痕、术后疼痛更轻和更加微创、美观的效果,然而,由于NOTES技术难度较高,时间和金钱大量投入,存在腹腔感染和脏器穿刺孔漏的风险,至今尚无客观证据表明其安全性、伦理认可程度和费效比等方面具有优势,其结果仍差强人意,所以,NOTES尚未得到广泛认可,特别在小儿还未见临床应用。同NOTES相比,SILS不存在胃或结肠穿刺孔关闭的技术困难、以及内脏穿刺孔漏带来的腹腔污染的可能,几乎可以避免目前NOTES技术存在的所有问题,而且技术难度大为降低,便于推广应用;同时除脐部皱褶处外,腹壁几乎无可见的手术瘢痕,完全可以达到NOTES技术所带来的腹壁美容效果;用5mm腹腔镜代替NOTES技术所需要使用的内镜,可以很好的解决内镜下正位图像难以控制的问题,得到与平时腹腔镜操作时同样的手术视野,术野光亮度和图像清晰度比软性内镜大为增强。由于无须使用庞大、繁杂的内镜设备,节省了手术室的空间和医院的设备成本;由于使用普通腹腔镜手术器械,更适合腹腔镜外科医师的操作习惯,使其操作难度和手术风险较NOTES大大降低,更容易被熟悉传统腔镜手术的医生所接受,因此,SILS在世界范围内已迅速引起广泛关注。
2、单切口通道——多个操作孔的套管
SILS port 由泡沫橡胶材料制成带有三个小孔的套管,切口长度为20 mm,每个小孔可插入512 mm的内套管用于放入腹腔镜和操作器械,弹性很好,可有效避免漏气。
 
TriportQuadport 套管呈盘状,切口长度为1525 mm,可同时置入112 mm器械和235 mm器械。此套管有自我调节装置,即使腹壁厚度达10 cm,亦可有效回缩,且与切口契合良好,避免漏气。 
多个小套管组合将套管制成小管径和小封帽,通过脐部3个小切口放置,可插入15 mm22.5 mm的腹腔镜和器械。通过缝合可将其与筋膜层固定,其橡胶活瓣可防止气体漏出。
AirSeal 套管呈锥形,相对较大,虽无活瓣,但因内径呈1825 mm递增,故保障了稳定的气腹,并可有效排净烟雾。
Gelport 套管呈盘状,由内外环组成,切口长度为1025 mmGelport具有数层抗菌防水防护膜,可防止气体漏出,且可同时插入3~5个器械,避免了因操作器械少,显露困难而必须采用缝线悬吊的问题。
3、常见单孔腹腔镜手术方式
⑴小儿腹股沟疝内环结扎术:于脐孔插入3mm5mm套管建立气腹,放入腹腔镜,镜下于内环体表处穿刺疝缝合针,先经内环内侧腹膜外潜行越过输精管入腹,预置结扎线,再沿内环外侧腹膜外潜行越过精索血管由腹膜穿刺孔入腹,钩挂预置结扎线牵出腹外,结扎于皮下完成内环高位结扎。
阑尾切除术:经脐部三通道套管置入5mm腹腔镜探查。用抓钳牵引回盲部肠襻,寻找阑尾,如阑尾周围与腹壁有粘连,则用电凝钩予以分离,对于单纯性或慢性阑尾炎,可将阑尾经脐部切口牵引出腹腔外,在体外分离阑尾系膜,切除阑尾。化脓性阑尾炎可在腹内缝扎阑尾根部悬吊后,夹闭系膜血管,套扎、离断切除阑尾。
胆囊切除术:切开脐部2cm进腹,置入三通道操作套管,建立气腹,置入5mm腹腔镜探查,另外两个操作通道中分别置入直径3mm5mm抓钳和电凝钩,于右肋下穿入缝线用以牵引胆囊底,用电凝钩打开胆囊系膜前后层,充分游离胆囊管,用施夹器于胆囊管夹闭或结扎,将胆囊管离断。如遇较粗胆囊动脉,则置夹后电凝离断。将胆囊自胆囊床剥除,标本经脐部切口取出。
 
 

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