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基本医疗保险政策 3192

社会统筹基金支付的医疗费设立起付标准。起付标准,是指统筹基金支付前先由个人自负的医疗费用额度。一、二、三级医疗机构的起付标准分别为200元、500元、800元(青大附院、市立医院、青岛市中心医院、海慈医院、解放军971医院、齐鲁医院起付标准1000元)。

在一个医疗年度内,起付标准第一次住院全额负担,第二次减半,第三次及以上100元;门诊大病单独负担一次。

医疗年度为每年的1月1日—12月31日。

青岛市医保设定基本医疗保险、补充医疗保险(含职工大病保险、居民大病保险、公务员医疗救助、企业事业单位补充医疗保险)、医疗救助三重保障制度。

参保患者要求住院3日内携带“身份证”和“社保卡”办理联网登记手续,并在住院期间随身携带。住院期间应遵守医院的各项管理制度,不得随意离院。

意外伤害患者必须在住院当日(周六、周日、节假日顺延至上班第一天)办理相关审批手续。

参加“居民”社会医疗保险的城乡居民,在定点医院住院分娩可享有“医保生育”待遇,待遇标准为1000元/人。

少年儿童、大学生因意外伤害发生的门诊费用,统筹金超过100元以上的医疗费,由基本医疗保险统筹基金支付90%,一个保险年度内最高支付限额为3000元。

职工首次参保自缴费的次月起,享受职工医保待遇。参保单位因故中断缴纳保险费的,自中断缴费的次月起暂停支付其职工的保险待遇。参保单位补缴欠费和滞纳金的次月起,恢复其职工的保险待遇,但欠费期间的医疗费用不纳入医疗保险统筹基金支付。(灵活就业人员中断缴费的参照此规定执行,中断缴费超过3个月的,设置3个月的待遇享受等待期)

居民医保集中缴费期为每年的9—12月份,按时缴费的,自次年1月1日起享受居民医保待遇;超集中缴费期缴纳保险的,设置3个月的待遇享受等待期(低保对象、特困人员等不设置待遇享受等待期)

婴儿在出生6个月内参加居民医保的,自出生之日起享受医保待遇;超过6个月的,自缴费次月起享受医保待遇;超过12个月的,按照普通居民缴费及享受待遇相应政策规定执行。 

生育保险政策

享受生育保险医疗待遇的条件

具备下列条件的女职工(含灵活就业人员),享受生育保险医疗待遇:

一、符合国家计划生育政策生育或者实施计划生育手术;

二、参加职工社会医疗保险且按规定连续缴纳保险费

三、符合其他政策规定

生育医疗费结算方式和结算标准

一、妊娠期检查费:女职工妊娠期检查费实行按人头 定额补助方式,定额标准为每人1600元。女职工生育出院时,妊娠期检查费随分娩医疗费一并报销。16-37周妊娠住院流引产和>37周妊娠住院引产的,按每人1600元标准报销。

二、分娩医疗费:女职工顺产、经阴难产、剖宫产发生的医疗费,对定点医疗机构实行人均定额包干结算方式。符合生育保险统筹支付范围的分娩医疗费,女职工个人不负担。

三、危重并发症医疗费:职工分娩或计划生育手术伴危重并发症的,统筹范围内医疗费按项目据实结算,个人不负担。

 四、其他生育医疗费:住院保胎及并发症、分娩相关病种、计划生育手术和流引产发生的统筹范围内医疗费,对职工个人实行限额结算方式。统筹范围内低于限额结算标准的据实结算,超过限额标准部分由个人负担。

常见的早期妊娠门诊流产550元; 放置(取出)宫内节育器150元;门诊人工流产放置(取出)宫内节育器600元;<8周妊娠住院流产800元;8-12周妊娠住院流产1000元;12-16周妊娠住院流引产1200元;16-37周妊娠住院流引产1300元;> 37周妊娠住院引产2500元。

 

工伤保险政策

通常可认定工伤的情形:

一、在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;

二、工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的;

三、在工作时间和工作场所内,因履行工作职责受到暴力等意外伤害的;

四、患职业病的;

五、在上下班途中,受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的。

常见视同工伤的情形:

在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的。

工伤医疗费报销资格和范围:

一、所在企业在职工发生工伤前依法缴纳工伤保险费;

二、单位不欠缴工伤保险费;

三、参保工伤职工在工伤认定决定书作出后,按规定可以申请工伤医疗费用的报销;

治疗工伤部位疾病的,符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的费用,从工伤保险基金支付。

首次医疗费报销判断:自发生工伤起30日内进行工伤认定的(以工伤受理时间为准),予以首次医疗费报销。

注:工伤申请由单位或个人到人力资源和社会保障局工伤科办理。凭工伤认定决定书和社保卡在医院结算报销。

各项政策如有调整,以新政策为准

             2022年10月


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